Preguntas frecuentes sobre los seguros médicos

Comprender los pormenores del seguro médico puede ser complicado, pero dedicar tiempo a informarse puede ayudar a su salud y su cartera. A continuación, le presentamos algunas de las preguntas más frecuentes que lo ayudarán a tomar las mejores decisiones de cobertura para usted y su familia.

¿Cómo puedo saber qué plan de seguro médico es mejor para mí y para mi familia?

Si aún no tiene un seguro médico o si está interesado en cambiarse a un plan nuevo, puede adquirir uno por su cuenta a través del Mercado de Seguros Médicos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Comience aprendiendo cómo funciona el seguro médico. Haga una lista de preguntas antes de elegir un plan de salud. Recopile información sobre los ingresos de su hogar y establezca su presupuesto para el seguro médico. Conozca la diferencia entre los distintos tipos de planes para decidir cuál es el mejor para usted y su familia.

Puede encontrar información adicional en Healthcare.gov, el mercado de seguros médicos federal y HealthSherpa.com, una herramienta online que solo ofrece cobertura médica integral.

Descubra si puede seguir siendo atendido por sus médicos, hospitales y farmacia actuales. Conozca los términos habituales del seguro, especialmente los que describen su cuota de los costos, como las franquicias, los gastos directos máximos y los copagos. Los recursos de Consumer Reports y la National Association of Insurance Commissioners (Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) pueden ayudarlo a entender cómo funcionan los seguros, las opciones de seguros y los factores a tener en cuenta a la hora de adquirir una cobertura.

¿Qué cambios generó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio?

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio facilitó el proceso de búsqueda de un seguro asequible y de calidad para las personas sin seguro médico o que desean cambiar de plan. Todos los planes de salud que se venden en Healthcare.gov pertenecen a compañías privadas de seguros y deben cumplir requisitos mínimos.

Estos planes que cumplen con la ACA deben cubrir un conjunto integral de beneficios, incluidos la atención hospitalaria, las visitas a médicos, la atención de emergencia, los fármacos con receta, los servicios de laboratorio, los cuidados preventivos y los servicios de rehabilitación. No se permite a las aseguradoras cobrar más ni discriminar a personas en función de su estado de salud, sus antecedentes médicos o su sexo. La ACA también permite a los hijos mantenerse en el seguro de sus padres hasta los 26 años.

¿Cómo sé si cumplo los requisitos para obtener un plan de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y cómo puedo inscribirme? 

Si aún no tiene un seguro médico o si está interesado en cambiarse a un plan nuevo, puede adquirir uno por su cuenta a través del Mercado de Seguros Médicos de la ACA. Las personas que necesiten cobertura y las pequeñas empresas con menos de 50 empleados a tiempo completo pueden adquirir cobertura a través del Mercado.

Los planes que se venden en el Mercado deben ofrecer protección a los pacientes, incluida la garantía de cobertura para las afecciones médicas preexistentes y la cobertura de beneficios médicos esenciales. Además, la mayoría de las personas reúnen los requisitos para recibir asistencia financiera a fin de que sus primas de seguros sean más asequibles. El monto de la ayuda financiera depende de sus ingresos y del tamaño de su familia. Las personas con ingresos bajos pueden optar por primas gratuitas o muy bajas. Para saber el monto de ayuda financiera por el que puede optar, consulte la calculadora de subvenciones de Kaiser Family Foundation.

Las personas en la mayoría de los estados pueden inscribirse en un plan de seguro de Marketplace DESDE AHORA hasta el 15 de mayo. En determinadas circunstancias, es posible adquirir cobertura fuera del período de inscripción abierta habitual.

Estas circunstancias incluyen:

  • tener un bebé o adoptar uno
  • casarse
  • mudarse a otro estado
  • perder la cobertura de seguro médico

Asimismo, las personas que cumplan con los requisitos pueden solicitar el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) o Medicaid en cualquier momento del año. No hay ningún período de inscripción abierto para estos programas. Además, si es propietario de una pequeña empresa, o la dirige, puede comenzar a ofrecer cobertura a sus empleados en cualquier momento.

¿Cómo afecta la ACA a la cobertura de Medicare?

Los beneficiarios de Medicare reciben algunos beneficios adicionales gracias a la ACA, incluidos un examen anual para comprobar el estado de salud sin costo alguno, la eliminación de los costos compartidos por los servicios preventivos y mayores descuentos en fármacos de venta con receta. La ACA no reduce los beneficios de Medicare, no aumenta los costos directos de Medicare para las personas mayores, ni niega los cuidados paliativos a las personas mayores.

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, ¿puedo obtener cobertura médica a través de mi empleador?

Si dispone de un seguro médico a través de su empleador, continuará teniendo un seguro médico a través de su trabajo. Sin embargo, si no está satisfecho con su seguro médico laboral, puede adquirir un plan en el Mercado de Seguros Médicos de la ACA. Por lo general, un plan de seguro médico de calidad costará menos a través de su empleador que si lo adquiere por su cuenta.

¿Qué son los servicios fuera de la red? ¿tengo cobertura para ellos?

Los servicios fuera de la red son servicios proporcionados por un médico, hospital u otro proveedor que no tiene una relación contractual con su plan de salud. No todos los planes cubren los servicios fuera de la red; sin embargo, si lo hacen, la parte de los costos que usted cubre suele ser significativamente mayor que si el servicio se hubiese prestado dentro de la red. Por ejemplo, un plan HMO podría no proporcionar cobertura para servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Siempre que sea posible, intente averiguar si el médico o el hospital que está visitando es parte de su red antes de recibir los servicios.

¿Qué es la “facturación de saldo” o la “facturación sorpresa”?

Algunos estados permiten que los proveedores de atención médica que no forman parte de la red de su plan o que no tienen un acuerdo contractual con su plan médico le facturen si su compañía de seguros no cubre el costo total de la atención. Esto se denomina “facturación de saldo” o “facturación sorpresa”.

Es muy importante preguntar a los proveedores si aceptan su plan médico, especialmente si visita a un médico, un especialista o un laboratorio por primera vez. Los proveedores que forman parte de la red se comprometen a aceptar el pago de su plan médico, denominado cantidad permitida, y no facturarle el saldo del cargo. Esta es una ventaja importante de utilizar proveedores en la red de su plan de salud.

Las facturas sorpresa pueden costar cientos, miles o incluso decenas de miles de dólares y pueden causarles graves dificultades financieras a los pacientes. Actualmente, la American Heart Association insta al Congreso para que acabe con la facturación médica sorpresa y proteja a los pacientes. Para demostrar su apoyo, conviértase en un defensor y únase a nuestra red nacional de apoyo You’re the Cure.

¿Mi plan de salud debe cubrir los cuidados de emergencia incluso si están fuera de la red?

Sí. La ley federal exige que cualquier plan médico que proporcione beneficios para servicios de emergencia cubra tales servicios incluso si un profesional de la salud o un hospital específico no forma parte de la red de su plan médico. Además, su plan no puede facturarle copagos ni coseguros por los servicios de emergencia proporcionados fuera de la red superiores a los que le facturaría si los servicios se proporcionaran dentro de la red. Sin embargo, en los estados en los que se permite la facturación de saldo o sorpresa, un proveedor que no pertenece a la red puede cobrarle la diferencia entre lo que pagó la empresa de seguros y lo que cobró el proveedor. En tal caso, es posible que se enfrente a costos directos más elevados por los servicios de emergencia.

¿Qué derechos tengo si mi compañía de seguros deniega la cobertura de un servicio?

Tiene derecho a pedir que su plan reconsidere su decisión. Si su plan sigue denegando el pago después de considerar su apelación, la ley le permite que una organización de revisión independiente decida si desea o no mantener o anular la decisión del plan. Esta comprobación final se suele denominar revisión externa.

Si no está satisfecho con la forma en la que su compañía de seguros gestiona su apelación, o si necesita ayuda, todos los estados tienen un departamento de seguros con el que puede comunicarse en relación con su cobertura. Para obtener más información, comuníquese con el departamento de seguros de su estado. Es posible que su estado también disponga de un programa de ayuda al consumidor que pueda ayudarlo a presentar una apelación. Pregunte al departamento de seguros de su estado si su estado tiene un programa de este tipo. Por último, comuníquese con la National Patient Advocate Foundation (Fundación Nacional Defensora del Paciente) a través de su sitio web o llamando al (800) 532-5274; es posible que también pueda ayudarlo a presentar una apelación ante su compañía de seguros.

Si tengo problemas con mi seguro, ¿dónde puedo presentar una queja?

Si no está satisfecho con los servicios de su plan de salud, o si se le ha denegado su solicitud, llame al número de teléfono de los servicios para miembros de su tarjeta de miembro del plan de cuidado de la salud. Es posible que logre resolver su problema por teléfono; de lo contrario, usted o su representante pueden presentar una queja respecto al plan de salud.

Si decide presentar una queja, es posible que deba rellenar un formulario y enviarlo por escrito para que el plan de salud pueda investigar los hechos, decidir qué hacer y compartir cualquier acción que se lleve a cabo para solucionar la queja. Debe recibir una carta en la que se le explique cómo se resolvió su queja. Incluirá sus derechos de apelación y cómo enviar una apelación si desea que el plan de salud reconsidere su decisión.

Si no está satisfecho con la forma en la que su compañía de seguros se ocupa de su reclamación, todos los estados cuentan con un departamento de seguros que lo ayudará con sus preguntas o quejas. Para obtener más información, comuníquese con el departamento de seguros de su estado. Pregunte si su estado tiene un programa de ayuda al consumidor que pueda ayudarlo a presentar una apelación. La National Patient Advocate Foundation (Fundación Nacional Defensora del Paciente) puede ayudarlo a presentar una apelación o resolver la facturación u otras quejas con su compañía de seguros. También puede llamarlos al (800) 532-5274.


Abuela y nieta investigando en una computadora portátil

Mercado de seguros médicos

En la mayoría de los estados, las personas sin cobertura médica pueden inscribirse en un plan de seguro de Marketplace desde AHORA MISMO hasta el 15 de agosto. Además, es posible que reúnan los requisitos para obtener mayores subsidios federales que los ayuden a costear las primas de los seguros médicos.