Preguntas frecuentes sobre los seguros médicos

Comprender los pormenores del seguro médico puede ser complicado, pero dedicar tiempo a informarse puede ayudar a su salud y su cartera. A continuación, le presentamos algunas de las preguntas más frecuentes que lo ayudarán a tomar las mejores decisiones de cobertura para usted y su familia.

¿Cómo puedo saber qué plan es mejor para mí y para mi familia?

Comience aprendiendo cómo funciona el seguro médico. Haga una lista de preguntas antes de elegir un plan de salud. Recopile información sobre los ingresos de su hogar y establezca su presupuesto para el seguro médico. Conozca la diferencia entre los distintos tipos de planes (como PPO, HMO y POS) para decidir cuál es el mejor para usted y su familia. Puede encontrar recursos adicionales en Healthcare.gov y a través de recursos como HealthSherpa, una herramienta online que solo ofrece cobertura de salud completa.

Descubra si puede seguir siendo atendido por sus médicos, hospitales y farmacia actuales. Conozca los términos habituales del seguro, especialmente los que describen su cuota de los costos, como los deducibles, los gastos directos máximos y los copagos. Hay una serie de recursos en la Kaiser Family Foundation, la Consumer Reports, National Association of Insurance Commissioners y el U.S. Department of Health and Human Services que lo ayudarán a comprender cómo funcionan los seguros, las opciones de seguro y los factores que debe considerar cuando adquiera cobertura.

¿Qué cambios en la legislación generó la Affordable Care Act o ACA?

Con la Affordable Care Act o ACA, se realizaron varios cambios significativos en las leyes que controlan lo que las compañías aseguradoras pueden y no pueden hacer cuando venden seguros médicos. Todos los planes de salud que se venden en Marketplace los ofrecen compañías privadas de seguros y deben cumplir requisitos mínimos, conocidos como planes de cumplimiento de la ACA. Los planes de cumplimiento de la ACA deben cubrir un conjunto completo de beneficios, en los que se incluye atención hospitalaria, consultas a médicos, atención de urgencia, prescripción de fármacos, servicios de laboratorio, cuidados preventivos y servicios de rehabilitación. No se permite a las aseguradoras cobrar más ni discriminar a personas en función de su estado de salud, sus antecedentes médicos o su sexo. La ACA también permite a los hijos mantenerse en el seguro de sus padres hasta los 26 años. Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un plan de cumplimiento de la ACA en HealthSherpa o Healthcare.gov.

¿Cómo sé si cumplo los requisitos para un plan de la Affordable Care Act (Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible) y dónde puedo inscribirme? 

Las personas que residan legalmente en EE. UU. y no estén encarceladas pueden optar por adquirir cobertura a través del Marketplace de su estado. Los empleadores de empresas pequeñas con menos de 50 empleados a tiempo completo también pueden adquirir cobertura a través de Marketplace. Las compañías de seguros no pueden denegar la cobertura a personas con situaciones clínicas preexistentes ni cobrarles primas más altas debido a su estado de salud. Además, la mayoría de las personas sin seguro pueden optar por la ayuda financiera denominada Health Insurance Premium Tax Credit para que sus primas de seguros sean asequibles. La cantidad de la ayuda financiera depende de sus ingresos y del tamaño de su familia. Las personas con ingresos bajos pueden optar por primas gratuitas o muy bajas. Para saber a qué cantidad de ayuda financiera puede optar, eche un vistazo a la calculadora de subvenciones de la Kaiser Family Foundation.

El siguiente período de inscripción abierta comienza el 1 de noviembre y termina el 15 de diciembre en la mayoría de los estados.  En determinadas circunstancias, es posible adquirir cobertura fuera del período de inscripción abierta habitual, como en estos casos:

  • Tener o adoptar a un bebé.
  • Casarse.
  • Mudarse a un nuevo estado.
  • Perder la cobertura de otro seguro médico.

Asimismo, las personas que cumplan con los requisitos pueden solicitar el Children's Health Insurance Program (CHIP) o Medicaid en cualquier momento del año. No hay ningún período de inscripción abierto para estos programas. Además, si es propietario de una pequeña empresa, o la dirige, puede comenzar a ofrecer cobertura a sus empleados en cualquier momento.

Si tengo problemas con mi seguro, ¿dónde puedo presentar una queja?

Si no está satisfecho con los servicios de su plan de salud, o si se le ha denegado su solicitud, llame al número de teléfono de los servicios para miembros de su tarjeta de miembro del plan de cuidado de la salud. Es posible que logre resolver su problema por teléfono; de lo contrario, usted o su representante pueden presentar una queja respecto al plan de salud.

Si decide presentar una queja, es posible que deba rellenar un formulario y enviarlo por escrito para que el plan de salud pueda investigar los hechos, decidir qué hacer y compartir cualquier acción que se lleve a cabo para solucionar la queja. Debe recibir una carta en la que se le explique cómo se resolvió su queja. Incluirá sus derechos de apelación y cómo enviar una apelación si desea que el plan de salud reconsidere su decisión.

Si no está satisfecho con la forma en la que su compañía de seguros se ocupa de su reclamación, todos los estados cuentan con un departamento de seguros que lo ayudará con sus preguntas o quejas. Para obtener más información, comuníquese con el departamento de seguros de su estado. Pregunte si su estado tiene un programa de ayuda al consumidor que pueda ayudarlo a presentar una apelación. La National Patient Advocate Foundation (Fundación Nacional Defensora del Paciente) puede ayudarlo a presentar una apelación o resolver la facturación u otras quejas con su compañía de seguros. También puede llamarlos al (800) 532-5274.

¿Qué derechos tengo si mi compañía de seguros deniega la cobertura de un servicio?

Tiene derecho a pedir que su plan reconsidere su decisión. Si su plan sigue denegando el pago después de considerar su apelación, la ley le permite que una organización de revisión independiente decida si desea o no mantener o anular la decisión del plan. Esta comprobación final se suele denominar revisión externa.

Si no está satisfecho con la forma en la que su compañía de seguros gestiona su apelación, o si necesita ayuda, todos los estados tienen un departamento de seguros con el que puede comunicarse en relación con su cobertura. Para obtener más información, comuníquese con el departamento de seguros de su estado. Es posible que su estado también disponga de un programa de ayuda al consumidor que pueda ayudarlo a presentar una apelación. Pregunte al departamento de seguros de su estado si su estado tiene un programa de este tipo. Por último, comuníquese con la National Patient Advocate Foundation (Fundación Nacional Defensora del Paciente) a través de su sitio web o llamando al (800) 532-5274; es posible que también pueda ayudarlo a presentar una apelación ante su compañía de seguros.

¿Qué son los servicios fuera de la red? ¿tengo cobertura para ellos?

Los servicios fuera de la red son servicios proporcionados por un médico, hospital u otro proveedor que no tiene una relación contractual con su plan de salud. No todos los planes cubren los servicios fuera de la red; sin embargo, si lo hacen, la parte de los costos que usted cubre suele ser significativamente mayor que si el servicio se hubiese prestado dentro de la red. Por ejemplo, un plan HMO podría no proporcionar cobertura para servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Siempre que sea posible, intente averiguar si el médico o el hospital que está visitando es parte de su red antes de recibir los servicios.

¿Qué es la “facturación de saldo”?

Algunos estados permiten a los proveedores de cuidado de la salud cobrarle la diferencia entre lo que cobra el proveedor y lo que la compañía de seguros ha pagado si busca servicios de un proveedor que no forma parte de la red de su plan o no tiene un acuerdo contractual con su plan de salud. Esto se denomina “facturación de saldo” y usted es responsable de pagar esta cantidad.

Es muy importante preguntar a los proveedores si participan en su plan de salud, especialmente si visita a un médico, un especialista o un laboratorio por primera vez. Los proveedores participantes y preferidos han acordado aceptar el pago de su plan de salud, denominado cantidad permitida, como pago completo y han acordado no facturarle el saldo del cargo. Esta es una ventaja importante de utilizar proveedores en la red de su plan de salud.

¿Mi plan de salud debe cubrir los cuidados de emergencia incluso si están fuera de la red?

Sí. La ley federal exige que cualquier plan de salud que proporcione beneficios de servicios de emergencia cubra tales servicios sin tener en cuenta si un profesional de la salud o un hospital en específico forma parte de los proveedores dentro de la red. Además, el plan no puede imponer ningún copago ni coseguro a los servicios de emergencia proporcionados fuera de la red superior al que impondría si los servicios se proporcionaran dentro de la red. Sin embargo, en los estados que se permite la facturación de saldo, un proveedor de fuera de la red puede cobrarle la diferencia entre lo que pagó la compañía de seguros y lo que cobró el proveedor. En tal caso, es posible que se enfrente a costos directos más elevados por los servicios de urgencias.

Tengo seguro médico a través de mi empleador. En virtud de la ACA, ¿mi empleador me sigue proporcionando cobertura de seguro?

Si dispone de un seguro médico a través de su empleador, probablemente continuará teniendo seguro médico a través de su trabajo. Aunque nunca ha sido un requisito legal que los empleadores ofrezcan cobertura a sus trabajadores, existen numerosos motivos por los que muchos empleadores proporcionan seguros de salud en la actualidad (ventajas fiscales, peticiones de los empleados, mantenimiento de una plantilla de trabajadores sana). Además, los grandes empleadores que no proporcionan cobertura pueden recibir penalizaciones si sus empleados acaban recibiendo ayuda financiera para adquirir cobertura a través de las nuevas plataformas de seguros médicos.

Tengo Medicare. ¿Ha cambiado la cobertura de Medicare en virtud de la ACA?

Usted seguirá recibiendo cobertura por el programa Medicare. La nueva ley no reduce los beneficios de Medicare, ni aumenta los costos directos de Medicare para las personas mayores, ni deniega los cuidados paliativos a las personas mayores. Los beneficiarios de Medicare ya están recibiendo algunos beneficios adicionales debido a esta ley. Entre tales beneficios, se incluye un examen anual para comprobar el estado de salud sin costo alguno, la eliminación de los costos compartidos por los servicios preventivos y mayores descuentos en fármacos de venta con receta.